Solicitud Móvil Convenios

Traslados de Convenios

Solicitud de ambulancia para traslado según convenio establecido

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Rut *

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Diagnóstico *

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Centro de salud y servicio clínico de origen *

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Centro de salud y servicio clínico de destino *

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Epicrisis *

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Nombre Solicitante *

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Rut Solicitante *

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